Medikamente zur Behandlung von Morbus Parkinson

L-Dopa, Dopamin-Agonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer und andere Medikamente

L-Dopa (Levo-Dopa) | Dopaminagonisten | MAO-B-Hemmer | COMT-Hemmer | Anticholinergika | Glutamatantagonisten

Bild: Tabletten - Medikamente bei Morbus Parkinson

Heute sind verschiedene Medikamentengruppen zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung auf dem Markt, die unterschiedliche Angriffspunkte im Körper haben. Durch die verschiedenen Wirkmechanismen können sie sich gegenseitig in ihrer Wirkung verstärken.

Welche Arzneistoffe verwendet werden, sollte je nach Stadium der Erkrankung und den Bedürfnissen des Patienten individuell entschieden werden. Nicht immer ist es zwingend nötig, sofort nach der Diagnose Medikamente einzunehmen, denn sehr milde Symptome können ohne Therapie erträglich sein. Wenn Unbeweglichkeit, Schmerzen oder auch depressive Verstimmungen die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen, sollte jedoch rasch mit einer medikamentösen Behandlung begonnen werden. Es hat keinen Sinn, die Behandlung dann weiter hinauszuzögern, um "Medikamente zu sparen".

Für die Behandlung der Parkinson-Krankheit stehen zahlreiche wirksame Medikamente zur Verfügung, die im folgenden kurz vorgestellt werden.

L-Dopa (oder Levo-Dopa)

Bei Parkinson-Patienten nimmt die Zahl der Dopamin-produzierenden Zellen immer mehr ab, der Dopaminspiegel im Gehirn sinkt. Schon früh wurde daher versucht, die Krankheit mit Dopamin zu behandeln.

Allerdings gelangt Dopamin nicht über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn und hat daher keinerlei Effekte bei Parkinson-Kranken. Anfang der 60er Jahre testete der Neurologe und Psychiater Walther Birkmayer das Medikament L-Dopa, eine Vorstufe des Dopamins. Der Erfolg dieser Behandlung war durchschlagend: die Unbeweglichkeit von schwerkranken Parkinson-Patienten löste sich binnen Minuten und dieser Effekt hielt über mehrere Stunden an. L-Dopa ähnelt natürlichen Aminosäuren und wird anders als Dopamin über spezielle Aminosäuretransporter ins Gehirn transportiert und dort in aktives Dopamin umgewandelt. Dadurch wird der Mangel ausgeglichen und die Dopaminspiegel erreichen fast die Werte eines Gesunden.

L-Dopa zählt wegen dieser hohen Wirksamkeit bei allen Hauptsymtomen des Morbus Parkinson heute noch zu den wirksamsten Mitteln überhaupt.

Problematisch in der Praxis war zunächst, dass L-Dopa nicht nur im Gehirn, sondern überall im Körper in Dopamin umgewandelt wird. Außerhalb des Gehirns verursacht Dopamin Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Kreislaufprobleme. Auch müssen dadurch sehr hohe Dosen L-Dopa eingenommen werden, damit noch ausreichende Mengen ins Gehirn gelangen. Deshalb kombiniert man heute L-Dopa mit Enzymhemmern (sog. Decarboxylasehemmern), die selbst nicht ins Gehirn gelangen und verhindern, dass L-Dopa außerhalb des Gehirns in Dopamin umgewandelt wird. Dadurch wird L-Dopa nur im Gehirn aktiviert, es kommt zu weniger Nebenwirkungen und die L-Dopa-Dosis kann stark reduziert werden.

Die in Deutschland erhältlichen L-Dopa-Präparate sind meistens Kombi-Präparate mit einem Decarboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa). Beide Hemmer sind sich sehr ähnlich und unterscheiden sich kaum in Wirksamkeit oder Verträglichkeit.

Die L-Dopa-Dosis sollte langsam schrittweise erhöht werden, bis der therapeutische Effekt eintritt, denn das Ansprechen auf das Medikament ist von Patient zu Patient verschieden. Zu Beginn der Therapie, vor allem bei zu schneller Dosissteigerung, kann es zu Übelkeit kommen. Diese unangenehme Nebenwirkung kann gut mit dem Wirkstoff Domperidon behandelt werden. Nicht verwendet werden sollten gängigen Medikamente mit dem Wirkstoff Metoclopramid, da dadurch die Wirkung von L-Dopa wieder aufgehoben werden kann. Bei zu hoher Dosierung kann es unter L-Dopa zu psychischen Störungen wie Halluzinationen kommen, die bei einer Senkung der Dosis wieder verschwinden.

Im Allgemeinen ist die Therapie mit L-Dopa sehr gut verträglich. Nach mehreren Jahren können allerdings Wirkungsfluktuationen auftreten. Darunter versteht man, dass sich Phasen von Unbeweglichkeit oder Zittern mit Phasen von Überbeweglichkeit mehrfach im Tagesverlauf abwechseln. Dies kann sehr abrupt geschehen. Innerhalb von wenigen Minuten kann ein heftiges Zittern plötzlich aufhören und eine gute Beweglichkeit eintreten, die wiederum wenige Minuten später zu Überbewegungen (Hyperkinesien) führt.

Überbewegungen sind unwillkürliche Bewegungen, meistens der Extremitäten oder des Kopfes, die vom Patienten nicht beeinflusst werden können. Betroffene fühlen sich im Zustand der Überbeweglichkeit oft wohler als bei Unbeweglichkeit oder Steifheit. Durch diesen häufigen, unberechenbaren Wechsel sind die Patienten in ihrer Lebensqualität sehr eingeschränkt.

Diese Phasen von Beweglichkeit und Unbeweglichkeit sind teilweise auch von der Medikamenteneinnahme abhängig. So bewirkt die Einnahme von L-Dopa in etwa 20 bis 30 Minuten ein rasches Ende einer Unbeweglichkeitsphase, beim Eintreten der vollen Wirkung von L-Dopa kann es dann zur Überbeweglichkeit kommen. Es gibt unterschiedliche Arten von Unbeweglichkeitszuständen (auch Off-Zustände genannt), die zudem mit Schmerzen und Verkrampfungen, meistens in den Zehen oder allgemein im Fußbereich, verbunden sein können. Sie werden als Off-Dystonien bezeichnet. Off-Dystonien im Zehenbereich können das erste Anzeichen für Fluktuationen sein.

Da die Fluktuationen in der Regel erst nach mehreren Jahren unter L-Dopa-Therapie auftreten, wird diskutiert, den Einsatz von L-Dopa vor allem bei jüngeren Patienten möglichst lange hinauszuzögern. Früher wurde meist gleich zu Beginn der Erkrankung L-Dopa gegeben. Daher ist es heute schwierig herauszufinden, ob die Fluktuationen durch das Medikament hervorgerufen werden oder unweigerlich bei fortgeschrittenem Morbus Parkinson auftreten.

Beim Auftreten von Fluktuationen sollte nach Möglichkeit auf retardierte L-Dopa-Präparate umgestellt werden, die den Wirkstoff gleichmäßig über einen längeren Zeitraum freisetzen. Die dadurch erreichten konstanteren Wirkspiegel reduzieren Schwankungen in der Beweglichkeit.

Ein weiteres Therapiekonzept stellt eine Duodenalsonde dar, d. h. ein direkter Zugang zum Dünndarm. Mit Hilfe einer Pumpe wird L-Dopa konstant in den Dünndarm gepumpt. Obwohl sehr gleichmäßige Wirkspiegel erreicht werden, sollte die Sonde erst bei schwer zu kontrollierendem Morbus Parkinson zum Einsatz kommen. Sie ist unhandlich, außerdem stellen Sonden langfristig ein Infektions- und Gesundheitsrisiko dar.

Weiterhin können bei Fluktuationen oder zu geringer Wirksamkeit zusätzliche Medikamente (u. a. Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer) der Therapie hinzugefügt und gleichzeitig die L-Dopa-Dosis verringert werden.

Der Erfolg dieser Maßnahmen auf die Fluktuationen ist von Patient zu Patient unterschiedlich.

Bei Morgensteifigkeit können Retardpräparate eingesetzt werden. Während bei Gabe von runretardierten L-Dopa-Präparaten der Wirkstoffspiegel am Morgen zu weit absinkt, ist dieser bei Anwendung von retardierten Medikamenten auch am Morgen noch hoch genug.

Je nach Schweregrad der Parkinson-Erkrankung müssen die Medikamente ein bis fünfmal täglich eingenommen werden, Retardpräparate verringern die Einnahmehäufigkeit.

Dopaminagonisten

Dopaminagonisten sind, ähnlich wie L-Dopa, sehr gut wirksam. Diese Stoffe erhöhen nicht wie L-Dopa den Dopaminspiegel im Gehirn, sondern ahmen dessen Wirkung nach.

In Deutschland stehen verschiedene Dopaminagonisten zur Verfügung (u. a. Cabergolin, Pergolid, Ropinirol und Pramipexol). Sie wirken jeweils ähnlich, bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit kann es individuelle Unterschiede geben. Bei zu geringer Wirkung oder zu starken Nebenwirkungen kann daher ein anderer Dopaminagonist in Erwägung gezogen werden.

Bei Beginn der Therapie sollte wie bei L-Dopa die Dosis langsam gesteigert werden, bis sich eine ausreichende Wirkung zeigt. Am Anfang und bei zu schneller Dosissteigerung kann es zu Übelkeit kommen, die gut mit dem Wirkstoff Domperidon behandelt werden kann. In der Dauertherapie können als weitere Nebenwirkung psychische Störungen wie Halluzinationen auftreten. Eine Reduzierung der Dosis oder der Wechsel auf ein anderes Präparat schaffen hier schnell Abhilfe.

Die Gefahr, dass nach jahrelanger Therapie mit Dopaminagonisten Spätkomplikationen wie Wirkfluktuationen auftreten, ist im Vergleich zu L-Dopa geringer. Darüber hinaus haben Dopaminagonisten mit langer Wirkdauer (z. B. Cabergolin) ein niedrigeres Risiko für diese unangenehmen Nebenwirkungen als kürzer wirksame. Deshalb wird diese Arzneistoffgruppe bevorzugt bei jüngeren Patienten eingesetzt. Auch in Kombination mit L-Dopa werden Dopaminagonisten eingesetzt, wodurch die Beweglichkeit verbessert und die L-Dopa-Dosis verringert werden kann.

Bei Dopaminagonisten mit langer Wirkdauer müssen deutlich weniger Tabletten pro Tag eingenommen werden als bei L-Dopa, oft nur einmal täglich.

Ein weiterer Dopaminagonist, das Apomorphin, wird bei hypokinetischen Krisen, d. h. einer fast vollständigen Unbeweglichkeit, eingesetzt. Da es bei diesen Krisen auf einen sehr schnellen Wirkungseintritt ankommt, wird Apomorphin bei Bedarf mit Hilfe einer Fertigspritze injiziert. Ähnlich wie mit einem Insulinpen können Angehörige oder der Patient selbst das Medikament schnell in den Körper spritzen.

MAO-B-Hemmer

Die Wirkstoffklasse der MAO-B-Hemmer (Arzneistoffe: Selegilin und Rasagilin) wirkt auf eine andere Art und Weise als andere Parkinsonmedikamente: nachdem Dopamin ausgeschüttet wurde, wird es entweder abgebaut oder wieder in die Neuronen zurücktransportiert. Die abbauenden Enzyme sind vor allem die Monoaminoxidase B (MAO-B) und die Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT), die neben Dopamin auch L-Dopa abbauen, bevor es in Dopamin umgewandelt wird. Die Arzneistoffe Selegilin und Rasagilin hemmen das Enzym MAO-B und sorgen so dafür, dass ausgeschüttetes Dopamin weniger abgebaut wird. Dadurch steigen die Dopaminspiegel im Gehirn. Die Wirkung ist schwächer als bei L-Dopa, daher werden die MAO-B-Hemmer bevorzugt im Frühstadium der Erkrankung verwendet.

In Kombination mit L-Dopa hemmen sie dessen Abbau, vermindern dadurch Wirkfluktuationen (End-of-dose-Phänomene) und die L-Dopa-Dosis kann reduziert werden.

Selegilin wirkt antriebssteigernd und manche Patienten leiden deshalb während der Behandlung mit Selegilin unter Schlafstörungen. Die Einnahme empfiehlt sich daher morgens und verbietet sich bei schweren Depressionen.

COMT-Hemmer

Hemmstoffe der Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT) gehören zu den neuesten Medikamenten in der Therapie des Morbus Parkinson. Durch das Enzym COMT werden Dopamin, aber auch L-Dopa abgebaut. Eine Enzymhemmung steigert sowohl die Menge an Dopamin als auch die von L-Dopa. Deshalb kommen die beiden momentan erhältlichen Hemmstoffe Tolcapon und Entacapon vor allem in Kombination mit L-Dopa zum Einsatz. Durch die Kombination erreicht man konstantere Wirkspiegel, Wirkungsfluktuationen nehmen ab. Gleichzeitig kann die L-Dopa-Dosis reduziert werden. Diese Wirkstoffgruppe wird vor allem bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung eingesetzt.

Anticholinergika

Anticholinergika waren mit die ersten Medikamente, die bereits vor Beginn der Levodopa-Ära zur Behandlung der Parkinsonerkrankung verwendet wurden. Der Mangel an Dopamin führt, wie bereits beschrieben wurde, zu einem relativen Überschuss an den Neurotransmittern Acetylcholin und Glutamat. Anticholinergika wie Trihexyphenidyl oder Biperiden blockieren die Wirkung von Acetylcholin und beheben das Ungleichgewicht. Sie sind hauptsächlich gegen das Zittern (Tremor) wirksam und werden bei Patienten verwendet, bei denen dieses Symptom nicht ausreichend durch L-Dopa oder Dopaminagonisten behandelbar ist.

Auch bei Tremor, der durch Einnahme von Neuroleptika induziert wurde, werden sie eingesetzt.

Anticholinergika sollten einschleichend dosiert werden, die Verträglichkeit kann vor allem bei älteren Patienten schlecht sein. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit, Verschwommensehen, Blasenentleerungsstörungen und Verschlimmerung einer Verstopfung.

Glutamatantagonisten

Wie die Anticholinergika beheben Glutamatantagonisten das Ungleichgewicht zwischen den Neurotransmittern Dopamin, Acetylcholin und Glutamat, indem sie die Rezeptoren für Glutamat blockieren. Amantadin, der erste Wirkstoff dieser Gruppe, wurde ursprünglich zur Behandlung der Virusgrippe entwickelt. Durch Zufall entdeckte man, dass der Arzneistoff auch bei Parkinson wirkt: als eine Parkinson-Patientin wegen einer Grippe mit Amantadin behandelt wurde, besserten sich nicht nur die Grippesymptome, sondern gleichzeitig ihre Parkinson-Erkrankung. Erst später wurde der Wirkmechanismus erforscht. Ein weiterer Glutamat-Antagonist ist Budipin, der auch Dopamin- und Acetylcholin-Neuronen positiv beeinflusst.

Glutamat-Antagonisten wirken schwächer als L-Dopa und eignen sich zur Behandlung von leichten Parkinson-Erkrankungen oder in Kombination mit L-Dopa in fortgeschritteneren Stadien mit Wirkfluktuationen.

Die Behandlung sollte einschleichend beginnen, d. h. die Dosis wird langsam gesteigert, um Nebenwirkungen zu minimieren. Bei älteren Patienten kann es zu Verwirrtheitszuständen kommen. Die Einnahme soll morgens oder vormittags erfolgen und nicht mehr nach 16 Uhr, weil bei einer späteren Gabe Schlafstörungen auftreten können.

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